Революции у нас происходят каждые 2,5–3 года!

Заведующий кафедрой Первого московского медицинского университета имени И. М. Сеченова, лауреат Государственной премии СССР, академик РАМН Сергей Константинович ТЕРНОВОЙ – крупнейший специалист в области лучевой диагностики.Корреспондент «ВМ» расспросил ученого о новой диагностической аппаратуре и еще о многом из того, что интересует пациентов. То есть нас с вами.[b]– Мой знакомый год назад проходил обследование на аппарате – не помню уж, каком. Когда пришел домой и рассказал, что ему наговорили в медцентре, в семье поднялась паника. Но один знающий человек посоветовал пройти повторное исследование у другого специалиста. Результат оказался совершенно иным. Сергей Константинович, неужели несмотря на то, что интенсивно совершенствуется аппаратура, диагностика столь сильно зависит от того, кто проводит исследование, как этот доктор «читает» полученные данные?[/b]– Давайте разбираться. Возьмем, например, такой прекрасный и широко применяемый метод, как ультразвуковая диагностика. В обиходе его называют УЗИ. Аппарат не дает лучевой нагрузки на пациента. В большинстве случаев исследование проводится быстро и удобно.Однако у УЗИ есть существенный недостаток – так называемая операторозависимость. Метод сильно зависит от руки (и головы, конечно) того, кто делает исследование.Чуть-чуть наклонишь датчик не так, не совсем правильно посмотришь – и получишь неточный результат. То есть не увидишь того, что должен увидеть. Поэтому, когда пациент идет на УЗИ, важно попасть к специалисту, который достиг в этом деле мастерства. Замечу, в России УЗИ всегда делает врач.Но в диагностике важна и стандартизация. Должно быть строго регламентировано, что смотреть и как. Уже есть методы, где немало удалось сделать в этом отношении. Скажем, классическая рентгенография – хороший пример. Рентгенограмма делается стандартно, съемка производится в абсолютно точных «укладках» в зависимости от объекта исследования – грудной клетки, брюшной полости и т. д. Конечно, тут есть, как говорится, свои «тараканы», но метод этот в основном стандартизован.А вот в рентгеноскопии, где приходится разглядывать пациента со всех сторон, многое зависит от искусства врача. Стандартизации тут гораздо меньше. Один врач больного повернул правильно, другой «не довернул» и чтото не увидел… Так что очень важно, кто и как проводит исследование.[b]– А в томографических методах?[/b]– Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томографии – методы стандартизованные. Исследования выполняются в основном средним медицинским персоналом. Разумеется, специально обученным. Такой персонал получает от врача задание, что исследовать, и знает весь алгоритм своих дальнейших действий.Причем в магнитнорезонансной томографии роль врача несколько больше, чем при компьютерной. Если, например, ведется не рутинное исследование, а, допустим, МР-исследование сердца, врач должен присутствовать обязательно. Потому что он лучше знает анатомию, физиологию, больше понимает то, что показывает прибор.В сложных случаях роль врача и качество его подготовки просто исключительно велики. Доктор может сделать иные проекции снимков, выделить и рассмотреть «детали», получить больше данных по костям, мягким тканям, сосудам. Или выполнить, к примеру, трехмерные реконструкции изображения. Это особенно важно, если пациент готовится к операции.Хирургам гораздо понятнее трехмерное изображение. То же относится и к стоматологии. Без трехмерной модели сегодня ни один уважающий себя имплантолог не берется устанавливать имплантаты, ведь точность установки в этом случае гораздо выше.[b]– Но возникает вопрос, насколько сам врач подготовлен к использованию новой аппаратуры? Она ведь очень быстро обновляется.[/b]– Скажу прямо: с продолжением обучения врачей в России беда. Обязательную переподготовку (как раньше называли – повышение квалификации) у нас в стране надо проходить раз в пять лет по 144-часовой программе.По меркам развитых стран этого мало. За рубежом «повышение квалификации» ежегодное. Настолько быстро все меняется.Я недавно прилетел с конгресса Рентгеновской ассоциации Северной Америки. Этот очень авторитетный в мире форум проводится в Чикаго каждый год, причем в самое плохое для визита туда время: дождливо, холодно, ветрено, противно… Но тысячи врачей (а конгресс посещают 35–40 тысяч медиков!), несмотря ни на что, прилетают в Чикаго прослушать лекции, ощутить новые тенденции в аппаратостроении. И, собственно говоря, получить за это определенное количество баллов.Система добровольно-принудительная: врач, чтобы повысить свою квалификацию, летит на конгресс за свой счет. Однако это позволит ему потом больше зарабатывать и окупить собственные расходы.Устроено там все тоже для нас необычно. Вы сами индивидуально смотрите по компьютеру лекции. И не можете от него отойти. Потому что компьютер внезапно дает команду: пожалуйста, вставьте и вновь вытащите вашу магнитную карточку. Если вы эту команду не выполнили, а до того уже полтора часа сидели и слушали, вам не засчитают положенные, скажем, полбалла.Видите, как все строго! За год нужно набрать, например, 30 баллов. Замечу, 32 балла – это хорошо, а 29 – уже плохо. Баллы даются и за выполненную научную работу, и за подготовленный доклад, и за посещение мастер-класса. Трудно, но зато становишься специалистом более высокого качества. Добавьте сюда еще подготовку смежных специалистов.Например, невролог в рамках конгресса может пройти курс подготовки по лучевой диагностике заболеваний мозга. Он, конечно, не станет рентгенологом и не получит права обследовать пациентов, но зато сможет лучше понимать, что видит и о чем пишет рентгенолог. По сути, диагност и клиницист начинают говорить на одном языке.[b]– У нас в стране такого нет?[/b]– Пока нет. Однако необходимость этого наши медики вроде бы осознают, что-то собираются делать, но… Если человека не стимулировать, он все «не горящее» будет откладывать на завтрапослезавтра. Вы же знаете, как жизнь идет: «Ой, сегодня не могу, занят. Завтра – может быть».Мои коллеги и я, пока на общественных началах, «завели» свой национальный конгресс. В нынешнем году состоится уже пятый. В первом участвовала тысяча человек, на четвертый приехали три с половиной тысячи. Со стороны Минздравсоцразвития поддержка есть: издан приказ и на местах медучреждения могут платить своим сотрудникам командировочные. Лекции на конгрессе читают не только ведущие специалисты из Москвы и Петербурга, прилетают крупные специалисты и из-за рубежа.Раз в два года проводим съезды по федеральным округам. А представляете, какой большой регион охватывает, допустим, Сибирский округ! И люди приезжают, прилетают.Для пациентов это тоже важно. Вы приходите к врачу, а у него в кабинете висит сертификат – до каких именно манипуляций этот врач допущен![b]– Что нового создано в диагностической аппаратуре в последние годы? Скажем, за последние десять лет?[/b]– Меня ваш вопрос даже поставил в тупик. Что нового появилось за десять лет? Я уж основательно забыл, что тогда было. У нас в медицинской диагностике, каждые два с половиной – три года происходит настоящая революция…[b]– Хорошо, возьмем этот период.[/b]– Если говорить об УЗИ, то здесь стали применяться томографические методики. Можно, например, теперь получать трехмерное изображение исследуемого участка. Дошло даже до того, что Ассоциация радиологов Великобритании рассматривала вопрос о запрещении пользоваться ультразвуком немедицинскому персоналу.[b]– Почему?[/b]– Фотохудожники начали закупать ультразвуковые аппараты и делать у беременных женщин снимок личика будущего ребенка. В результате у мамы появляются коллекции фотографий. На них видно, как меняется личико ребенка в утробе, похоже ли оно на лицо родившегося человечка, и так далее…[b]– А зачем это нужно запрещать?[/b]– Я говорил о безопасности УЗИ. Но это в сравнении с другими методами. Мы ведь еще многого не знаем. Тысячелетия человеческие организмы развивались без воздействия ультразвука. А бесконтрольное его применение, особенно в период беременности, конечно же, как-то может влиять.Есть, скажем, сообщения, что УЗ-датчик, поставленный возле стакана с водой, нагревает воду на долю градуса. Передача энергии идет! Значит, какое-то воздействие на организм человека все же существует.Произошли изменения и в рентгенографии. Здесь царствует уже цифровая техника. Вместо пленки в аппарат вставляется специальная электронная плата. В итоге резко возрастает разрешающая способность снимков, становятся видны мелкие детали, которые прежде было просто невозможно «поймать».Техника к тому же стала работать быстрее. С ее помощью можно делать намного больше снимков. Электронные платы устанавливаются и на ангиографических аппаратах, производящих съемку быстро проходящего по сосудам контрастного вещества. Таким образом цифровые методы позволили существенно снизить лучевую нагрузку на пациента, а мы ведь знаем, что большие дозы облучения опасны.Вот какая революция произошла в рентгенологии.[b]– А в реальной, доступной всем медицине эта техника уже используется?[/b]– Да. Минздравсоцразвития закупило и поставило медицинским учреждениям много современной аппаратуры. Потому и возрастает значение соответствующей переподготовки медиков, особенно на местах, вдали от столиц.Но позвольте я продолжу рассказ о новых аппаратах. Магнитно-резонансная томография кое в чем считается «золотым стандартом» диагностики. Однако, как и все методы, она имеет ряд ограничений. Это и небольшая пропускная способность аппарата, и невысокая комфортность для пациента: «Ой, меня в закрытую капсулу засовывают, там не вздохнешь, не повернешься!» Больные, страдающие клаустрофобией, боязнью закрытых пространств, просто отказываются от обследования таким методом.И еще – очень сильный шум. У нас проходила обследование группа военных, и многие потом жаловались: почему, мол, не предупредили, что шум сильнее, чем в боевых вертолетах.Что тут сделано за последнее время? Скажу сразу, пока не удалось увеличить пропускную способность. Так и осталось: в час – два исследования, а то и меньше. Зато удалось увеличить диаметр «тоннеля», в который укладывают больного для обследования. Человек даже приличной комплекции теперь не чувствует себя в нем буквально скованным. А ведь раньше не мог даже пошевелить руками.Короче стал и сам «тоннель» магнита. Прежде необходимое качество магнитного поля достигалось только в его средней части, а теперь по всей длине. И если сегодня, скажем, исследуется брюшная полость, то голова пациента остается «на свободе». Те, кто страдает клаустрофобией, могут аппарата уже не бояться.Значительно снижен уровень шума. Некоторые фирмы-производители уменьшили его на 80–90 процентов.[b]– В компьютерной томографии тоже есть достижения?[/b]– Не вдаваясь в подробности, скажу, что в некоторых аппаратах сделан столь широкий детектор, что даже не нужно двигать пациента при исследовании. Например, сердце или головной мозг детектор захватывает полностью. Таким образом, получается и мгновенно обрабатывается гигантский массив информации. Существенно снижена лучевая нагрузка на организм. Если раньше исследование шло минуты, потом – десятки секунд, то сейчас – три-четыре секунды.Быстро развивается молекулярная диагностика. Скоро мы увидим опухоль уже не размером с копеечную монету, а на существенно более раннем этапе ее развития.[b]– Стоимость исследования при этом насколько возрастает?[/b]– Пациенты у нас в стране не оплачивают полную стоимость. Самое сложное – исследование сердца с коронарными сосудами – обходится в 12–14 тысяч рублей. Это намного ниже фактической стоимости. Все определяется реальной платежеспособностью населения.[b]– Сергей Константинович, каким вы представляете себе крупный диагностический центр середины XXI века, то есть лет через сорок?[/b]– Ну, так далеко вперед может заглянуть разве что писатель-фантаст. Я же врач, человек практический. Центр, о котором вы говорите, конечно, должен быть оснащен самой современной аппаратурой. Вопрос – какой она будет?Я хочу, чтобы в ту далекую пору пациенты приходили в диагностические центры, где их не облучали бы совсем или облучали какими-то абсолютно безопасными световыми волнами. Чтобы внутрь ничего не вводили (никаких контрастов!). Чтобы весь организм исследовали в считаные секунды безо всякого в него вторжения, а диагноз получали на молекулярном уровне.Наверное, так и будет. Но я лично дальше, чем на три-пять лет вперед заглядывать не рискую. Иначе получится чистая фантастика, хорошо, если научная.