Сахарный диабет – он только сахарный?

Такова же судьба многочисленных медицинских терминов и понятий: представления о них, об их причинах, течении и методах лечения, меняется очень быстро, а называния остаются порой те, которые возникли сотни лет назад. Вы спросите, почему мы их не меняем? Пробовали, меняли, переименовывали – но оказалось, что бесконечные, каждый 10 – 20 лет, смены названий вносит только путаницу. Поэтому доисторические термины «грудная жаба», «острый живот», «кесарево сечение», «перемежающая хромота» и многочисленные, как, пожалуй, нигде распространенные в медицине эпонимы продолжают существовать на фоне многих столетий и даже дольше.

Эта участь не минула и хорошо всем известного сахарного диабета, который называют неинфекционной эпидемией XXI века. Представление об этом заболевании за последние 100 лет, а особенно, за последние 20 – существенно изменились. Термин сахарный диабет означает, что у пациента в мочу попадает сахар и этот феномен был описан в Древней Греции около 5 века до н.э. Аретеем Каппадокийским. Уровень глюкозы в крови химическим методом люди научились определять только в 19 веке, а до этого врачи говорили: «Как хорошо, что господь Бог расположил рецепторы сладкого на кончике языка, а не у его корня!». Почему? Потому что для постановки диагноза врач опускал кончик языка в сосуд с мочой пациента и ощущал сладкий вкус. Знаковое событие в истории изучения диабета произошло в 1921 году, когда американцы Бантинг и Бест впервые выделили инсулин и ввели его больному 1-м типом диабета ребенку – обреченный пациент выжил, а Бантинг и Бест получили Нобелевскую премию по медицине.

На протяжение последующих 100 лет расцвела биохимия, генетика, биотехнология и многочисленные другие медицинские и биологические науки. Стало понятно, что уровень глюкозы в крови может повышаться по очень многим, совершенно разным, никак между собой не похожих заболевания. Другими словами, стало понятно, что диабет – которым стало обозначаться повышение уровня глюкозы в крови, это не одно заболевания, а группа совершенно разных болезней, которых сейчас насчитывается несколько десятков. Классические заболевания – сахарный диабет 1-го и 2-го типа – имеют значительно больше различий, чем общего. А точнее, общее у них практически только одно – повышение уровня сахара в крови. По аналогии, ветряная оспа и грипп – это совершенно разные заболевания, но при них обоих повышается температура тела.

Но и на этом не остановился прогресс нашего понимания сахарного диабета, который в ХХI веке оказался «не только сахарным», а для отдельных пациентов – «не столько сахарным»! В чем же тут дело?

Если посмотреть в руководства и монографии, посвященные самому частому варианта диабета – его 2-му типу, который как раз и называют неинфекционной эпидемией, то примерно на 2/3 эти толстые книжки были заняты рассуждениями о том, как пациенту правильно снизить сахар, глюкозу в крови. Но как мы не изголялись в этой сахарном борьбе, как тогда, так и сейчас, большая часть пациентов, до 80% умирала и умирает о сердечно-сосудистых заболеваний. Наконец, в начале наступившего века были проведены исследования, с целью ответить на вопрос, может ли жесткая нормализация уровня глюкозы в крови, вплоть до показателей здоровых людей, снизить риск развития сердечно - сосудистых заболеваний? Результаты этих масштабных исследований надолго вогнали в депрессию эндокринологическую профессуру! Оказалось, что одно только снижение сахара до нормальных показателей, порой ценой его периодических падений ещё ниже, не снизило смертность пациентов от инфаркта и инсульта! Это вызвало сшибку нашего сознания: оказывается, если нормализовать артериальное давление и снизить уровень холестерина статинами, расширив при этом физическую активность и хоть как-то терять избыток веса – это окажется более благоприятным и может снизить смертность от инфаркта и инсульта на 50 – 70%!

Валентин Фадеев, врач-эндокринолог, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой и директор клиники эндокринологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, член-корреспондент Российской академии наук.

А если воздействовать на три ключевых параметра: уровень артериального давления, уровень холестерина и (именно в конце списка), уровень глюкозы в крови – то сердечно-сосудистую смертность можно снизить ещё больше! Отсюда возникла современная концепция, в соответствии с которой сахарный диабет 2-го типа мы стали называть «сердечно - сосудистым заболеванием»! Рухнула веками существовавшая концепция высокого уровня сахара в крови, как сути сахарного диабета! Многие наши пациенты о сих пор думают, что нормальный сахар в крови, который они измеряют при помощи глюкометра, страхует их от всех осложнений диабета – но, увы, всё оказалось значительно сложней! Мы не говорим, уровень глюкозы в крови – не значим и им нужно пренебречь, но современные исследования четко свидетельствуют о том, что он является не сутью, а лишь одним из проявлений сложного обменного нарушения. Это как верхушка айсберга – уровень глюкозы в крови – простой тест, который мы делаем всем нашим пациентам уже больше 100 лет. Но все проблемы, которые могут пустить на дно корабль человеческой жизни, находятся ниже кромки воды, большая часть айсберга внизу и мы до сих пор знаем лишь отдельные его составляющие.

Итак, мы пришли к тому, что если мы при сахарном диабете 2-го типа будем заниматься одной только нормализацией уровня глюкозы в крови – мы не исчерпаем всех возможностей помочь пациенту, мы не снизим риск развития фатальных сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта! Итак, если сильно упростить ситуацию, пациенту с самым частым вариантом сахарного диабета - с диабетом 2-го типа, необходимо наиболее чётко и достаточно жестко контролировать два параметра: это уровень артериального давления и уровень холестерина, а именно уровень ЛПНП – липопротеидов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин). Требование к контролю уровня глюкозы в крови – этот контроль должен быть безопасным: у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений нельзя допускать чрезмерного падения уровня сахара в крови, так называемой гипогликемии!

Получается, что для кого-то сахарный диабет 2-го типа оказывается в большей степени, не сахарнным, а «холестериновым» или «гипертоническим». Об ожирении, как о компоненте, который связывает все эти три проявления заболевания, мы остановимся в наших последующих статьях!

Да, сахар контролировать не просто, но и этого, как выяснилось не достаточно. И сахарный диабет хоть и был «не сахар» для нас и наших пациентов, но оказалось, что в современном понимании его сути не только – сахарным…

Валентин Фадеев, врач-эндокринолог, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой и директор клиники эндокринологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, член-корреспондент Российской академии наук.

Мнение колумнистов может не совпадать с точкой зрения редакции