Андрей Рагозин: В борьбе с вирусом нам нужно взять на вооружение элементы советской модели Семашко

Во вторник, 12 мая, Минпромторг РФ официально отчитался о поставках электронных термометров в больницы, где врачи сражаются с коронавирусом. Дефицита приборов не было и нет, уточнили в ведомстве. О том, как должна готовиться к новым вызовам система медицинской помощи, «Вечерней Москве» рассказал ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук Андрей Рагозин.

— Андрей Васильевич, в одном интервью вы говорили, что в странах Юго-Восточной Азии удается успешно контролировать эпидемию, потому что там используется советская модель Семашко.

— Что это за модель? Я говорил, что из-за высокого риска войны, землетрясений, эпидемий и прочих природных катастроф системы здравоохранения Японии, Южной Кореи, Тайваня и Сингапура имеют много общего с советской «мобилизационной» системой, которая была создана в СССР под руководством советского врача Николая Семашко в 1920-е годы в истерзанной войнами и эпидемиями России. В 1990-е годы, в ходе реформ, Россия отказалась от этой модели в пользу подходов, ориентированных на опыт США и Европы — стран, которые привыкли к миру на своей территории и давно не сталкивались с масштабными эпидемиями опасных инфекций. Первая особенность модели Семашко — централизация управления здравоохранением. Это значит, что ответственность за организацию и финансирование медицинской помощи лежит на центральном правительстве — Министерстве здравоохранения. Благодаря единоначалию система быстрее реагирует на катастрофы, эффективнее управляет ресурсами. Поэтому советская медицина быстро мобилизовала ресурсы, демонстрируя высокую эффективность в медицине катастроф и борьбе с эпидемиями. Так, во время Великой Отечественной войны СССР вернул в строй больше раненых, чем Германия (72% против 50%). По разработанной в 1958 году главным санитарным врачом Советского Союза Ждановым программе ВОЗ глобальной ликвидации оспы на Земле была уничтожена эта крайне опасная болезнь, которая только в 20 веке унесла больше жизней, чем обе мировые войны.

— И как конкретно принципы Семашко применяют в Азии?

— Министерства здравоохранения Южной Кореи и Японии несут ответственность за организацию медицинской помощи по всей территории этих стран. Отсюда быстрая реакция и согласованность действий, позволившие остановить заражение населения и вовремя оказать помощь пострадавшим. Вторая общая черта здравоохранении Японии и Южной Кореи с советской системой — приоритетное развитие стационарной помощи. Причина проста: амбулаторное лечение множества инфекционных больных и раненых невозможно, а быстро создать госпитали нельзя. Поэтому число больничных коек в Советском Союзе многократно превышало этот показатель в европейских странах и США — в 1990 году у нас было 137 коек на 10 000 человек населения. Сегодня в Японии мы видим практически «советскую» плотность: 135 госпитальных коек на 10 000 человек, а в Южной Корее лишь немногим ниже — 115 коек. Близкий показатель сегодня лишь у Белоруссии, сохранила модель Семашко — 110 коек на 10 000 человек (но сейчас в России и в Москве в частности на базе больниц, поликлиник и некоторых общественных зданий создаются новые стационары). Напротив, европейские страны и США все эти годы стремились снизить резервы стационарной помощи до минимума, заменяя ее амбулаторным лечением и так называемыми стационарзамещающими технологиями (дневной стационар и проч.).

И теперь там не хватает больниц. В Италии 34 койки на 10 000 человек, в Испании — 30 коек, в Америке — 29 В Европе пока успешнее других борется с COVID-19 Германия — страна с наибольшей плотностью госпитальных коек (83 на 10 тысяч). Это больше, чем сегодня в России — 80 коек на 10 000 человек. А японцы и корейцы содержат колоссальные, по европейским и американским меркам, резервы стационарной помощи, стараясь выжать из них максимум пользы — например, с помощью медицинского туризма. Кстати, большое количество стационаров позволяет качественнее обслуживать пожилых пациентов, которых удобнее обследовать и лечить в больнице, а не гонять по специалистам в поликлинике. Еще одна общая черта советской модели Семашко и здравоохранения развитых стран Юго-Восточной Азии — ведущая роль метода так называемого активного противоэпидемического расследования. Это значит — не ждать, пока заболеет значительная часть населения, а быстро ограничить эпидемический очаг, не дав заразе распространиться по стране с помощью энергичного поиска, изоляции и обсервации заболевших, инфицированных и тех, кто мог заразиться. Южная Корея в дополнение к этому добавила еще массовое тестирование на коронавирус. Такой подход позволяет свести к минимуму число заболевших, уменьшить нагрузку на стационары и избежать масштабных карантинных мер, которые губительны для экономики.

— В Советском Союзе очень быстро подавили вспышку оспы, которая случилась в 1960 году, — именно с помощью противоэпидемического расследования?

— Очень многие сейчас вспоминают, как была локализована эта вспышка в Москве. Тогда буквально в течение недели выявили около девяти тысяч людей, которые могли быть в контакте с заболевшим туристом, привезшим оспу из Индии.

— Но у нас в России все-таки есть централизованное здравоохранение, по сравнению с США, где каждый штат со своим уставом.

— Вам так кажется: на самом деле российский Минздрав — в результате всех реформ, проводимых последние 30 лет, — стал очень похож на европейский и американский. В США, Европе управление медициной децентрализовано — делегировано регионам, а министерства здравоохранения заняты методологией, законотворчеством и надзором. Отсюда разобщенность действий регионов, их конкуренция за ресурсы («каждый за себя») и низкие мобилизационные способности системы. К тому же — увы, эти страны используют пассивные, выжидательные подходы, предусматривающие массовое заражение населения, опираясь на теорию стадного иммунитета (Великобритания, Швеция и США) или тотальную самоизоляцию и жесткий карантин. В результате экономика оказалась парализована, а массовое заражение в условиях ограниченных резервов стационарной помощи привело к апокалипсису в больницах и летальности от коронавируса.

— Но почему все-таки Запад не приготовился к нынешней эпидемии? Ведь миру уже угрожали и свиной грипп, и атипичная пневмония, и в медицинских кругах давно велись разговоры, что в любой момент может явиться нечто более опасное.

— В странах Юго-Восточной Азии какая-нибудь новая «зараза», потенциально очень опасная, появляется каждые семь-восемь лет, а в Европе и США последняя эпидемия была сто лет назад — это испанский грипп, и все расслабились. Сейчас у них происходит серьезная переоценка взглядов на подход к здравоохранению — в частности, на отношение к эпидемиологии.

— А что в Швеции? Она не ушла на тотальный карантин и самоизоляцию. Работает общепит, можно гулять в парках, но страна не входит в первую десятку стран по количеству зараженных, в отличие от России.

— Шведская модель привела к тому, что у них летальность сейчас более 10 процентов. Это очень тяжелый показатель. В Южной Корее и Японии все обошлось 1,5–2 процентами. А в Швеции уровень смертности выше, чем в большинстве европейских и скандинавских стран. Поэтому шведский опыт сейчас — это скорее страшная сказка, от которой лучше поскорее отказаться. И важная деталь: в Швеции самое низкое количество стационарных коек — 28 на 10 тысяч человек.

— Какой шанс сейчас у России не допустить того, что произошло в Италии и США? Или остается только рассчитывать на природное здоровье наших граждан?

— У нас есть определенные ресурсы, которые, как мне кажется, до конца не востребованы и не используются. То, что у нас осталось от модели Семашко — и это отличает нас и от европейских, и от азиатских стран — развитая система ведомственной и промышленной медицины. Ни в одной стране мира нет отдельных медицинских систем, которые обслуживают корпорации, отдельные группы населения и так далее. С одной стороны, это вроде бы не очень хорошо, что не всем доступна такая медицинская помощь. Но в СССР она всегда была более качественной. Все люди знали, что в заводской больнице лечат лучше, чем в «обычной». И сейчас это положение вещей во многом сохранилось.

Разрушив свою модель Семашко на уровне страны, мы удержали ее на уровне корпораций, трудовых коллективов. Если хорошо профинансировать системы корпоративной медицины, дать им государственные ресурсы, мы могли бы эффективно противостоять инфекции, не допуская ее развития в коллективах и среди членов семей работников. Ведомственная медицина сегодня может защитить обширные группы людей — это и сотрудники правоохранительных органов, и военнослужащие, и заключенные, которые не могут позволить себе самоизоляцию.

— Сейчас много говорится о том, что российские тесты — неточные. Дают много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. А американские или китайские — вроде гораздо лучше. В то же время из Англии и из Италии, когда там был пик, раздавалась острая критика вообще всех тестов. Кому верить?

— Инфекция совершенно новая, поэтому тестовая система ни в одной стране, ни в одной компании не является суперточной. Сейчас идет быстрый поиск и оптимизация этих систем с учетом крайне короткого времени.

— В Южной Корее, тем не менее, есть массовое тестирование, и оно помогло избежать большого заражения.

Массовое тестирование очень важно, потому что оно, с одной стороны, успокаивает людей. Нам важно знать, здоровы ли мы и наши близкие. С другой стороны, это помогает побыстрее изолировать тех, кто оказался заражен. А вот в Японии, например, решили проверять только тех, кто был выявлен в рамках активного эпидемиологического расследования, то есть у кого есть риск заражения.

И в японском обществе сейчас нарастает критика правительства: вот посмотрите, южные корейцы пошли на массовое тестирование, а в Японии даже люди с признаками пневмонии не всегда сдают анализы на коронавирус! Мне кажется, что истина где-то посередине. Массовое тестирование было бы очень хорошо, но вопрос упирается в деньги, которые в Японии, я так понимаю, тратить на тесты не хотят. Ведь это потребует очень больших затрат. Не любое правительство сможет финансировать такой процесс.

— И у нас нет массовых тестов. Врачам приходится действовать фактически вслепую. Больницы в Москве перестали разделять коронавирусные стационары и стационары с пневмонией. Потом было принято решение помещать на карантин всех, у кого ОРВИ. Как вы думаете, это правильно?

— Это оптимальные решения в данной ситуации. К сожалению, опыт — сын ошибок трудных. Ведь еще месяц назад была другая мода: всех людей, которые приехали из-за границы, тащили в больницы. Я думаю, что сейчас мы начинаем лучше понимать, что происходит. Система будет отлажена, дайте ей чуть-чуть времени. Как мне кажется, мы учимся достаточно быстро.

— Важный вопрос: в чем именно состоит смысл самоизоляции?

— В краткосрочном периоде социальная изоляция и карантин необходимы. Мы ведь не успели запустить активные инструменты борьбы с эпидемией. А в долгосрочном формате, безусловно, нужно искать некие альтернативные подходы. Сейчас появилась возможность выявлять антитела у людей, которые переболели коронавирусом, может быть, даже без симптомов. Есть основания полагать, что у многих людей есть временный иммунитет к инфекции.

Если бы мы могли обеспечить — допустим, на уровне трудовых коллективов — регулярное тестирование людей как на коронавирус, так и на появление антител к нему, мы могли бы формировать группы людей, которым инфекция — хотя бы полгода — не страшна. Их можно выводить из-под карантина, давать им зеленый пропуск.

Они могут помочь — и в качестве волонтеров, и за вознаграждение — в уходе за пациентами в больницах, могут стать донорами лечебной плазмы для выздоравливающих. Тестирование на наличие антител я бы вообще сделал массовым. Количество людей с антителами будет нарастать, и постепенно можно будет освободить от карантина и вернуть к нормальной жизни всех.

— Сейчас повсюду выстраивают математические модели — прогнозируют пик коронавируса. По-вашему, когда будет пик?

— Под словом «пик» подразумевается достижение той точки, когда количество вновь выявленных зараженных перестает расти. Это не пик, плато.

Именно плато показывает, что количество переболевших и имеющих иммунитет людей близится к 50 процентам популяции. И после этого, как правило, эпидемия начнет затухать. К сожалению, пока мы только начинаем двигаться вверх.

Пока рано говорить о том, что в обозримые несколько недель мы выйдем на плато и эпидемия пойдет на спад.

КСТАТИ

На момент подписания номера в России было сдано 5 805 404 анализа на новый коронавирус. Из них зарегистрировано и подтверждено 232 243 случая коронавирусной инфекции и выписано по выздоровлению 43 512 человек. По рекомендациям Минздрава тесты на вирус обязательно берутся в шести случаях: у вернувшихся из-за границы людей с симптомами простуды; у контактировавших с больным коронавирусом; у больных с диагнозом «внебольничная пневмония»; у людей старше 65 лет с симптомами респираторного заболевания; у медиков, которые могут заразиться на работе; у людей с симптомами простуды, находящихся в «учреждениях постоянного пребывания», от учебных заведений до учреждений ФСИН.

СПРАВКА

Создатель системы Семашко Николай Александрович Семашко (1874–1949) — выдающийся организатор здравоохранения, первый нарком здравоохранения РСФСР, один из основоположников советской системы здравоохранения, профессор, академик АМН СССР и АПН СССР. Его идея создания централизованной и бесплатной медицины была положена в основу государственной политики СССР и других социалистических стран. Именно система Семашко позволила стране справиться с эпидемиями, наладить организацию крупномасштабной медицинской помощи населению. Кроме того, в СССР развернулось производство новых медикаментов, развивалась система медицинского образования и научных исследований.

Главные факты по теме коронавируса в России и мире можно прочитать ЗДЕСЬ >>>

Читайте также:

Коронавирус: главные события и цифры за сутки на утро 12 мая

Скворцова сообщила о создании горячей линии для родственников пациентов с COVID-19