О судьбе отечественного здравоохранения говорят много и заинтересованно.«Что нужно сделать, чтобы реформы здравоохранения стали эффективными?» – спросила корреспондент «ВМ» у доктора медицинских наук, профессора Андрея Акопяна, известного хирурга и уролога, директора Республиканского центра репродукции человека и планирования семьи МЗ РФ, председателя Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации.[b]– Андрей Степанович, наверное, таких конфликтных отношений в здравоохранении, как у нас, нет ни в одной стране мира.[/b]– Хорошее здравоохранение, медицина нужны и важны для любой социальноэкономической системы. В технологически развитых странах с рыночной экономикой главной проблемой конфликтности является несоответствие растущих затрат результатам работы отрасли. В России, которая «целый мир», это усугубляется наличием черт, присущих как системам здравоохранения стран Большой восьмерки, так и стран – экспортеров нефти, а также крупных сельскохозяйственных государств – Китая, Индии.В отличие от государственных деятелей других стран, наши политики исторически воспринимают здравоохранение больше на эмоциональном уровне. От остального мира нас отличают и вопиющие различия в доходах между самыми богатыми и самыми бедными.Чрезмерное неравенство является причиной психологических депрессий, бессилия, неудовлетворенности, суицидов. Оно препятствует экономическому и демографическому росту, не позволяет большей части людей реализовывать себя в экономике, накладывая ограничения на здоровье и репродуктивное поведение.[b]– Медицинские работники недовольны положением дел так же, как и пациенты?[/b]– Положение медработников, за вычетом привилегированной, «особо приближенной» части, в общем не изменилось.Более того, оказалось еще более бесправным и неопределенным. В государственном здравоохранении они остались наемными работниками, но юридически не находятся на государственной службе. Однако так же, как государственные и муниципальные служащие, они ограничены в правах нормативами. В том числе нормативами по заработной плате, а также санкциями, включая уголовное преследование за должностные правонарушения.Руководители государственных учреждений – директора, главные врачи – тоже не являются госслужащими. Однако назначаются органами исполнительной власти как «балансодержатели». И хотя предпринимателями не являются, они имеют право вести предпринимательскую деятельность на базе некоммерческих организаций. Но, заметьте, руководитель, который захочет защитить гражданские права своего учреждения, нарушенные органом управления, тут же может быть снят с должности. При этом экономические интересы учреждения, вернее, его руководителя, частенько противоречат интересам и самих работников, и органов управления. Как все это возможно? Непонятно! Вот и приходится руководителям учреждений заниматься эффективным «менеджерством» в качестве «слуг народа» с неясным административно-хозяйственным статусом.Для практикующих врачей ситуация тоже не лучшая. Врач, на мой взгляд, потерял стабильность в своей специальности из-за регулярных, раз в пять лет, переаттестаций. Он теперь более зависим от подзаконных регуляторов и личных отношений с руководством. Усугубляется это отсутствием персональной ответственности – как врача, так и руководителя – за последствия своих действий.[b]– Вами уже упоминались проблемы демографии, в своих выступлениях вы часто подчеркиваете, что у нас не все благополучно и в этой области. Нельзя ли поподробнее?[/b]– На протяжении XX века в России решающий вклад в рост продолжительности жизни вносило интенсивное снижение младенческой смертности.За столетие она снизилась почти в 20 раз, что, в свою очередь, стало самым главным достижением в борьбе с высокой смертностью.Заметная положительная динамика продолжительности жизни четко обозначилась в хрущевское десятилетие. Это совпало с переходом после войны к мирной жизни и ростом благосостояния, внедрением антибиотиков. Но все сошло на нет буквально в пределах одного поколения. Уже с середины 1960-х годов в России начался устойчивый рост смертности.Регулярно публикуя данные об увеличении числа врачей или больничных коек на душу населения, власти резко ограничили, а в чем-то даже засекретили информацию о высокой смертности. Однако уже в 70–80-е годы скрыть такой факт стало невозможно. Причем основной вклад в рост смертности вносили условия и образ жизни людей, не менее важные, чем роль медицины.[b]– Известно, что существенный вклад в общественное здоровье вносит качество работы амбулаторно-поликлинической службы, частных практик, семейных врачей…[/b]– Да, это так. Хотя у нас ставка всегда делалась на более престижную стационарную помощь. Служба амбулаторно-поликлинической помощи, организованная по бюрократическим лекалам, без учета экономических интересов врачей, уже в советский период перестала удовлетворять и пациентов, и медработников.Пациенты из поликлиник бегут, а выпускники медицинских вузов избегают поступления туда на службу. Десятилетиями не хватает среднего медперсонала.[b]– После 1993 года в законодательстве появились понятия «договор», «медицинская услуга» и т. д.[/b]– Сегодня, согласно опросам, большинство граждан подтверждают, что необходимы инвестиции, связанные с ведением здорового образа жизни и потреблением качественных медицинских услуг. Дискуссии вызывают лишь источник и форма оплаты, обязательства платежной стороны, позиционирование сторон договора, определенность отношений.Государство под средствами на охрану здоровья понимает финансирование своих органов управления и своих учреждений. Оно само производит и само у себя покупает услуги, вместо того чтобы согласно Конституции РФ, их лишь оплачивать в пределах своих обязательств (госгарантий). В такой конфигурации до тех, кому эти средства предназначаются и на кого списываются, думаю, доходит не более 17–20%. Бюрократизация, теневые платежи – прямое следствие участия государства в экономике здравоохранения.[b]– Получается, что здоровье все-таки товар, в котором напрямую заинтересовано государство. Но при этом нередко можно услышать, что если потребители медицинских услуг – физические лица, то пусть они сами за себя и платят. Кто прав?[/b]– При соблюдении имеющихся юридических установок государство собирает налоги и финансирует свои социальные обязательства. Оно, как институт, не должно оказывать пациенту медицинскую помощь, производить и реализовывать услуги. Это противоречит принципам разделения власти, отделения общества от государства, государства от сферы производства и предоставления услуг. В результате в отличие от европейских стран появилось противопоставление частной и публичной (государственной и муниципальной) собственности в здравоохранении.Именно это лишило наше здравоохранение отраслевого принципа, попутно разрушив профессиональную судьбу врачей, чьи специальности остались без финансирования. А многие пациенты перестали обращаться за помощью и, несмотря на избыток врачей и больниц, занимаются самолечением.[b]– Недавно со своим страховым полисом, который по идее должен иметь силу на всей территории страны, я обратилась за медицинской помощью в другом городе России. И мне отказали. Сказали, дескать, надо ехать за какими-то разрешениями в местное управление здравоохранения где большие очереди, либо платить на месте.[/b]– Страховые полисы без индивидуального денежного наполнения подтверждают обязательства по обслуживанию пациента, проживающего только на территории регистрации.Более того, у нас отсутствует система сострахования и соплатежей. Право на выбор врача и учреждения реализуется слабо – нет механизма.«Бесплатный» застрахованный пациент не имеет индивидуального счета с реальным денежным наполнением и потому не является объектом интереса ни со стороны врача, ни со стороны медучреждения. По мнению ряда экспертов, сложившаяся структура обязательного медицинского страхования (ОМС) – прямая имитация конкурентной модели без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем.[b]– Тем не менее Государственная дума РФ приняла новую версию закона «Об обязательном медицинском страховании», претендующую на снятие таких противоречий.[/b]– Сутью закона в его нынешнем виде является уточнение административных регламентов работы по обороту средств в пределах казны. Цель – легализация заявленного премьером В. В. Путиным увеличения страховых взносов из фонда заработной платы. Дополнительные средства в пределах 430 млрд рублей в течение 2011–2012 годов планируется израсходовать на капитальный ремонт и переоснащение медицинских госучреждений оборудованием, информатизацию. Ведь деньги национального проекта «Здоровье» уже освоены. Это бюджетное финансирование по направлениям и называется у нас «модернизацией».Многие специалисты сходятся во мнении, что закон по-прежнему не ставит пациента в положение выгодоприобретателя. В предполагаемые тарифы, как и было, включаются все затраты медучреждений. Документ слабо увязывается с планируемым изменением правового статуса бюджетных учреждений, почти не затрагивает вопросов фондирования средств по направлениям, мало учитывает экономические интересы товаропроизводителей – собственно медработников. Это обрекает ситуацию на сохранение системы теневой оплаты услуг, оказываемых за счет средств бюджета на базе государственных учреждений.[b]– Существуют ли другие проекты, концепции изменения ситуации к лучшему?[/b]– Лично мне, как и многим специалистам, это видится так. Во-первых, это наделение пациента правами распорядителя индивидуализированных средств, выделяемых на оплату гарантированных видов медицинской помощи. Как? Через систему персональных медицинских накопительных счетов, в перспективе размещаемых в Банке медико-социального развития, созданном на основе структур федерального и территориальных фондов ОМС. Сегодня это уже возможно.Только в этом случае государство в качестве плательщика будет выступать на стороне выгодоприобретателя – пациента. А не действовать только в интересах государственных учреждений, собственником которых оно же и является. Кроме того, следует наделить каждого гражданина персональной дебетовой картой, что устранит проблему «крепостного» прикрепления пациента к конкретному учреждению здравоохранения по территориальному или фабрично-заводскому признаку.Второе. Правовая и экономическая субъектность медицинских организаций должна определяться не правом «оперативного управления», а их экономической автономностью. По сути, договорной (контрактной) формой отношений с органами территориального управления – титулодержателями госимущества, публичной собственности, задействованной в гражданском (частном) обороте.Третье. Автономные медицинские организации, некоммерческие и коммерческие, необходимо поддерживать налоговыми льготами, налоговыми каникулами, низкими ставками аренды и другими экономическими преференциями, направленными на снижение себестоимости медицинских услуг. Государство в этом случае не производит и само себе не оказывает медицинские услуги через собственные учреждения, а лишь оплачивает их, жестко регулируя ценообразование.Такой подход позволит сформировать механизмы, адекватные новым экономическим, правовым и политическим реалиям, мотивировать граждан к профилактике и здоровому образу жизни. Это даст возможность совершить поворот от системы здравоохранения населения вообще к охране здоровья каждого.[b]– В наши дни крайне редко можно встретить участкового врача, которого бы действительно интересовали пациенты. Пробежался по вызовам – и скорее домой или на подработку. А ведь им недавно повысили зарплату![/b]– Так будет до тех пор, пока понятие участковости в здравоохранении не приобретет, как и положено, значение не территориального, а договорного охвата потенциальных пациентов. Тогда их прикрепление станет выгодным для врача, активизирует рост качества услуг за счет конкуренции на основе профессиональной автономии, компетенции, подлинного сострадания, независимости от тотального администрирования и персональной ответственности.Это и будет реальной институциональной модернизацией, в отличие от технологической (инструментальной, консервативной), ограниченной лишь вливанием средств в недореформированную отрасль по ведомственно-учрежденческому признаку.Что сопровождается лишь повышением цен на платные услуги в государственных учреждениях.