Воспаление хитрости: как обманывают по ДМС

Слишком много в ней неясного, личного, субъективного. Вот жалуется больной, к примеру, на слабость. Доктор может отмахнуться: «Гуляйте почаще на свежем воздухе, ешьте побольше овощей, все пройдет!». И, скорее всего, окажется прав. Но врач может выразить и глубокую обеспокоенность состоянием здоровья пациента: вдруг слабость — это первый звоночек, симптом какого-то начинающегося недуга? Больной пройдет полное обследование от головы до пят и выйдет из клиники без копейки в кармане, зато счастливый, ведь в итоге все оказалось в порядке.

Но не только больных раскручивают частные медицинские центры. По той же схеме снимаются деньги со страховых компаний. На днях в прессу попали результаты проверки 80 процентов всех счетов рынка ДМС (добровольного медицинского страхования), проведенной одной из ИТ-компаний. По утверждению аналитиков, в большинстве случаев назначаются лишние и ненужные консультации и анализы. Обнаруживаются и откровенные приписки, когда пациент даже не приходил в клинику. В этом году количество завышенных счетов выросло на 30 процентов. В целом же за первые шесть месяцев медицинские учреждения необоснованно запросили со страховщиков 300 миллионов рублей.

Как правило, пациенты легко соглашаются на дополнительное обследование. Мы привыкли верить врачу, и, если он говорит «надо», как ему не поверить? Порой люди даже радуются: мол, какой внимательный специалист! Но есть и чисто психологический момент. Ведь страховка ДМС уже оплачена — неважно, самим пациентом или его работодателем. А тут предлагают за те же деньги получить больше медицинских услуг. Как не соблазниться! Часто складывается и такая ситуация. Больной, скажем, с гипертонической болезнью и хроническим гастритом просит — раз уж попал к врачам — сделать заодно и гастроскопию, посмотреть состояние желудка. В страховку это не входит, потому что гастрит вне обострения. Но врач прямым текстом предлагает пациенту пожаловаться на тошноту и боль в животе, чтобы исследование оплатили. Настоящее воспаление хитрости!

Фото: Pexels

Очевидно, что выставление счетов за неоказанные и просто ненужные больному медицинские услуги является мошенничеством. И совершенно неважно, кто в итоге становится пострадавшим — сам больной или страховая компания. Только доказать криминал чрезвычайно трудно. Страховые компании содержат целый штат экспертов, которые выявляют «гипердиагностику» (назовем это так) и штрафуют клиники. Больным звонят, спрашивают, действительно ли они получали те или иные услуги. Используются компьютерные программы, анализирующие большие массивы данных и выявляющие нелогичные назначения врачей. Уже применяется для этой цели и искусственный интеллект. Сейчас, когда нормой становится работа по клиническим рекомендациям, доказывать избыточность обследования стало проще. Врач больше не может, как раньше, сказать: «А я так думаю!». Думать можно что угодно, но действовать он обязан по алгоритмам, в соответствии с жалобами больного и выявленными симптомами.

И все же гарантированно предотвратить обман очень трудно. А если врач оформил документацию грамотно и логично, то и вовсе невозможно. Остается надеяться разве что на «тайных пациентов», которые могли бы не только оценивать уровень сервиса и доброжелательность персонала, но и выявлять попытки обмана. Впрочем, страховщики к таким тратам вряд ли готовы. Уровень прибыли на рынке медицинского страхования таков, что с некоторыми неизбежными потерями они могут смириться.

Мнение колумнистов может не совпадать с точкой зрения редакции