Репродуктолог Младова рассказала, как новейшие технологии помогают решить проблему рождаемости в РФ

Президент РФ Владимир Путин на прошедшем недавно заседании Совета по стратегическому развитию и национальным проектам назвал демографическую ситуацию в стране сложной. Как наука и новейшие технологии помогают решить проблему рождаемости, и на что потенциальным родителям стоит обратить внимание, «Вечерней Москве» рассказала главный врач клиники репродуктивной медицины, член Российской ассоциации репродукции человека Елена Младова.

Статистика свидетельствует о крайне низкой рождаемости и увеличении числа бесплодных супружеских пар в нашей стране. Говорилось об этом недавно и на заседании комиссии Госсовета, где были подведены промежуточные итоги реализации федерального проекта «Репродуктивное здоровье». Проблемы с зачатием в России, по оценке ученых, испытывает каждая четвертая-пятая семейная пара. Причем за последние 10 лет распространенность женского бесплодия в России выросла на треть, а мужского — почти в два раза. В Москве эти показатели выше: здесь частота женского бесплодия увеличилась втрое, утверждают аналитики. Специалист международного уровня в области вспомогательных репродуктивных технологий, постоянный участник международных конференций по репродуктивной медицине Елена Младова уверена: российские эмбриологи сегодня владеют самыми передовыми методами оказания репродуктивной помощи, а многие проблемы демографии связаны с социальным поведением потенциальных родителей.

— Елена Сергеевна, ситуацию с рождаемостью в стране действительно благополучной не назовешь, несмотря на реализацию нацпроекта «Демография» и других программ поддержки молодых семей. На ваш взгляд — почему?

— Современный россиянин в отношении к жизни очень похож на среднестатистического европейца. Люди хотят сначала встать на ноги, что-то заработать, выбрать жизненный путь, добраться до карьерных высот, а уже потом задумываться о ребенке. Чтобы дети появлялись в молодой семье, когда родителям 24–26 лет, им, конечно, нужно помогать, они должны чувствовать поддержку близких. А в последние 20 лет у нас произошел серьезный сдвиг в среднем возрасте первых родов: в больших городах он уже достиг 27 лет. Это небывалая цифра. Причины демографических проблем фундаментальны, они обусловлены и социально-экономическими факторами, и вот таким настроем людей.

— Сегодня часто говорят о том, что в стране должно увеличиться число многодетных семей. А сколько раз без вреда здоровью может родить современная женщина?

— Двое детей при адекватном подходе — это, как говорится, must have (в переводе с английского «необходимо». — Прим. «ВМ») и абсолютно возможно. Я считаю, трое детей — для женщины тоже вполне посильная нагрузка. При этом задача врачей — провести первые роды так, чтобы женщина захотела родить еще раз. С ней необходимо правильно пройти весь путь, избегая осложнений беременности и трудностей во время и после родов. У современной медицины есть для этого все возможности. Но нужно понимать, что женские яйцеклетки наиболее стабильны в возрасте от 21 до 35 лет. Не могу сказать, что я за материнство в 17–18 лет, в этой группе повышен риск осложнений беременности, преждевременных родов, и для здоровья ребенка тоже есть риски. А с увеличением количества родов может возрастать риск осложнений, но здесь речь идет уже о шестых и далее родах. Однако в целом повторные роды придают женщине сил.

— По статистике, у нас в стране растет число бесплодных пар. В чем причина?

— Обычно мы говорим так: по 30 процентов — чисто женский или мужской фактор, а 40 процентов — это обоюдная проблема. Например, женщине 45 лет, она во втором браке, от первого у нее есть ребенок. А у мужа — единичные сперматозоиды, совсем мало. То есть чисто формально фактор бесплодия в этой паре мужской, но в силу возраста присоединяется еще и женский. Что касается статистики увеличения числа бесплодных пар, то, думаю, здесь правильнее говорить о возрастающей доле выявления бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Женская фертильность ограничена возрастом яйцеклетки. И если среднестатистический возраст наступления климакса — 47 лет, то функция яйцеклеток ухудшается гораздо раньше. И, конечно, значение имеет тенденция старения нашего среднестатистического пациента. Когда я начинала работать в 2005 году, средний возраст пациентки клиники ЭКО был 32 года, сейчас — 39,5 года. Вот вам и отражение репродуктивного поведения.

— В целом ситуация с женским здоровьем ухудшается или нет?

— Исследования разных стран мира показывают: репродуктивное здоровье человека устойчиво и фундаментально. Я бы даже сказала, что в целом оно стало лучше, потому что сегодня есть возможность раннего выявления заболеваний. Только сейчас женщины преимущественно хотят рожать после 35 лет, а биологическая возможность стать мамами в этом возрасте снижается: увеличивается частота хромосомных аномалий в яйцеклетках, возрастает частота невынашивания и бесплодия. Граница естественной фертильности женщины — 44 года, потом беспроблемное достижение беременности уже маловероятно. Женщины, сознательно откладывающие материнство на поздний срок, должны учитывать тяжелый ритм жизни, возможность возникновения гинекологических заболеваний. Например, эндометриоз очень тесно связан с фертильностью. Без своевременного лечения он приводит к нарушению функций матки. Страдающие этим заболеванием женщины должны родить не позже 34 лет. Курение приближает менопаузу. Но и мужчины с возрастом не становятся здоровее.

— В чем причины мужского бесплодия?

— В огромном количестве случаев причину мужского бесплодия установить не удается. Но точно негативно влияют избыточный вес и вредные привычки — курение, употребление психоактивных веществ. Раньше часто встречались пациенты, принимающие анаболические стероиды, из-за которых возникали проблемы со сперматогенезом. При длительном применении гормона тестостерона ухудшается формирование и развитие мужских половых клеток. Позитивная новость в том, что это обратимо. После того как употребление стероидов прекращается, восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Мужчины часто думают: ну как же так, у меня все работает нормально. Но нужно понимать, что концентрация подвижных сперматозоидов и такое «нормально» — разные вещи.

— Сегодня много говорят о разных методах вспомогательных репродуктивных технологий. Расскажите, пожалуйста, о них.

— Вспомогательные репродуктивные технологии — это все методы, в которых осуществляется культивирование эмбрионов в лабораторных условиях. Среди них классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), ЭКО с ИКСИ, то есть введение сперматозоидов в яйцеклетку методом инъекции при мужском факторе бесплодия, заморозка эмбрионов и яйцеклеток, использование донорских спермы или яйцеклеток, технологии преимплантационного генетического тестирования, позволяющие диагностировать те или иные нарушения еще до переноса эмбриона.

Первый ребенок, появившийся на свет после переноса размороженного эмбриона, родился в 1984 году. А с начала 2000-х годов в мире была внедрена в практику технология витрификации, то есть быстрой заморозки яйцеклеток.

В нашей стране начали развивать этот метод практически сразу, я в то время работала в перинатальном медицинском центре «Мать и дитя». Мы тесно сотрудничали с японским эмбриологом профессором Куваямой, который, собственно, и внедрил метод витрификации в практику. Сначала технология была предложена для пациенток с онкологическими заболеваниями. В их лечении используются высокие дозы химиотерапии, негативно влияющей на фертильность. Вторая группа, получившая доступ к новому методу, — пациентки с эндометриозом, не имеющие партнера. Но, узнав о новом методе, социально успешные женщины тут же сказали: мы тоже хотим! У нас, мол, есть социальный фактор. Кстати, некоторые прогрессивные западные ИT-компании довольно быстро включили сохранение яйцеклеток в пакеты медицинских услуг для своих сотрудниц.

— Мы не отстаем от других стран в сфере репродуктивных технологий?

— С начала нового века ЭКО в России развивалось семимильными шагами. Мы точно не отстаем. Российские эмбриологи сегодня владеют всеми существующими технологиями. У нас есть все, чтобы помочь пациентам. Оборудование используем практически все импортное, но оно есть и бесперебойно поставляется. Часть необходимых препаратов уже производят в нашей стране. А благодаря лояльности российского законодательства в сфере репродуктивных технологий у нас есть возможность использовать донорские яйцеклетки и сперму, если это необходимо, мы можем проводить генетическое тестирование эмбриона. В некоторых странах такие подходы запрещены. Вообще я — ярый противник ограничений репродуктивных прав. Мечта о ребенке не должна разбиваться об искусственно созданные препоны.

— В начале этого года от представителей Минздрава поступило предложение ограничить возрастом 35 лет доступ к репродуктивным технологиям. Каково ваше мнение?

— Это полная ерунда! В таком возрасте многие только начинают планировать ребенка. И есть критерий Всемирной организации здравоохранения — методы ЭКО должны быть доступны для пациентов, если проводится от 2000 циклов лечебных процедур на 1 миллион населения.

У нас в стране численность населения составляет около 146 миллионов. А циклов ЭКО, по данным Российской ассоциации репродукции человека, проводится всего примерно 140 тысяч. То есть мы даже не достигли того охвата, который рекомендует ВОЗ. В европейских странах, где лечение бесплодия финансируется государством, процедура ЭКО используется гораздо чаще: от 6000 до 7000 циклов на 1 миллион населения. В 2017 году у нас принято решение часть процедур проводить за счет ОМС. И сегодня в среднем 60 процентов процедур экстракорпорального оплодотворения проводится бесплатно. С одной стороны, государство сделало благое дело: позволило людям помочь. С другой — эффективность ЭКО действительно зависит от возраста. У женщин до 35 лет больше шансов на успех. А за деятельностью клиник, которые работают по ОМС, осуществляется строгий контроль, они должны отчитываться о результатах — частоте наступления беременности. И им, естественно, интереснее вести более молодых пациенток. При этом взрослые, допустим 40-летние, пациентки понимают: им, чтобы достичь результата, часто дополнительно требуются преимплантационное генетическое тестирование эмбриона или донорские яйцеклетки. А это не входит в ОМС. И тогда им приходится становиться клиентками частных клиник.

— Если есть деньги. Кстати, сколько?

— В стандартный цикл процедуры экстракорпорального оплодотворения входят: стимуляция созревания яйцеклеток, их получение и оплодотворение, культивирование эмбриона и перенос его в полость матки. Средняя стоимость одного цикла по тарифу ОМС в каждом регионе своя. В Москве — около 140 тысяч рублей, в Магадане — 200 тысяч. Но есть и другие, более серьезные проблемы. Например, введенное у нас в стране, на мой взгляд, абсолютно дискриминационное ограничение по показаниям антимюллерова гормона, который вырабатывается репродуктивными органами. Если пациентка имеет малый запас яйцеклеток, то ей доступ к ЭКО закрыт, независимо от возраста. Конечно, у таких пациенток меньше эффективность в программе ЭКО, но репродуктологи подобным подходом очень недовольны. Еще один вопрос, который волнует наше медицинское сообщество, связан с социально-этической проблемой. У нас есть пациентки старше 50–55 лет, которым вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь выносить ребенка, стать матерью. Но насколько это правильно?

— Ребенка же нужно не только родить, но и вырастить…

— Конечно! Но не только поэтому. У меня были такие возрастные пациентки, и могу точно сказать: вынашивание беременности даже после 45 лет отягощено разными осложнениями. Практически у всех развивается гестационный сахарный диабет. С другой стороны, за помощью к нам обращаются женщины в возрасте 50+ не от хорошей жизни, многие из них потеряли единственного ребенка. Это же трагедия. И как им не помочь? Так что если уж говорить о возрасте, то давайте его лучше повышать и дискутировать об ограничениях на уровне 50-летия.

— Как вы относитесь к суррогатному материнству? Споры о нем в обществе много лет не прекращаются.

— И здесь есть определенные законодательные сложности. Надеюсь, общественная дискуссия, которая сейчас активно идет, позволит их скорректировать. Я к суррогатному материнству отношусь положительно. К тому же частота использования этого метода составляет меньше 5 процентов от общего числа процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Но бытует мнение, что, если кто-то не хочет вынашивать ребенка, можно легко и просто воспользоваться услугами суррогатной матери. А это не так. Большое количество людей имеют медицинские проблемы и действительно нуждаются в суррогатном материнстве. У меня была пациентка, которой мы сделали 16 переносов эмбриона в полость матки, но беременность так и не наступила. И когда остался последний эмбрион, а женщине исполнилось 40 лет, я предложила не рисковать и воспользоваться услугами суррогатной мамы. Бывают случаи, когда у женщины удалена матка или из-за врожденной патологии ее просто нет. А пациентки, победившие рак, которые боятся забеременеть, рискуя появлением рецидива? Им проще взять яйцеклетки, эмбрион и перенести их суррогатной матери. Разве это плохо?

— Вы отметили, что на отложенное счастье иметь ребенка часто влияют социальные факторы. Что посоветуете молодым семьям, планирующим ребенка?

— За годы своей работы я прошла такую трансформацию, что уже напоминаю себе старого советского гинеколога, который говорит: надо рожать смолоду. Надо! Конечно, и государство должно помогать молодым семьям. Постараться максимально снять с родителей финансовое бремя, сделать доступным дошкольное образование. В регионах необходимо решать вопрос с детскими пособиями — в некоторых они очень низкие. Но и молодым стоит избавляться от инфантилизма, учиться принимать решения и брать на себя ответственность. Всегда будет казаться, что «немножко рано». Но так ведь можно совсем упустить время и возможность стать родителями. Женщинам при планировании беременности советую пройти прегравидарную подготовку, начать прием фолиевой кислоты, она снижает риски развития порока нервной трубки плода. Рожать детей нужно, и желательно вовремя. В нас биологически заложена потребность оставить после себя потомство. Да и вообще — иначе ради чего мы живем, работаем на износ? Дети — это огромное счастье. И с каждым следующим малышом, поверьте, его становится больше.

ДОСЬЕ

Елена Младова с отличием окончила факультет фундаментальной медицины и ординатуру по специальности «Акушерство и гинекология» МГУ имени Ломоносова. Специализируется на лечении бесплодия, невынашивания беременности, сохранении фертильности. С 2017 года — главный врач клиники репродуктивной медицины. Елена Младова является членом Российской ассоциации репродукции человека, Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, Ассоциации гинекологов-эндокринологов. Специалист международного уровня в области вспомогательных репродуктивных технологий, постоянный участник международных конференций по репродуктивной медицине, в том числе в качестве докладчика.